Toxicidad aguda letal en humanos de los plaguicidas agrícolas: Un estudio de cohorte prospectivo

Aporte para la clasificación toxicologica, en humanos, de los pesticidas.

Acute Human Lethal Toxicity of Agricultural Pesticides: A Prospective Cohort Study  PLOS MEDICINE, OCT 2010 VOL7, issue10, e1000357

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Andrew H. Dawson1,2,3#*, Michael Eddleston1,4,5#, Lalith Senarathna1, Fahim Mohamed1, Indika Gawarammana1, Steven J. Bowe2, Gamini Manuweera6, Nicholas A. Buckley1,3
1 South Asian Clinical Toxicology Research Collaboration, Faculty of Medicine, University of Peradeniya, Peradeniya, Sri Lanka, 2 School of Medicine and Public Health, University of Newcastle, Newcastle, Australia, 3 Professorial Medicine Unit, POW Clinical School, University of New South Wales, Sydney, Australia, 4 National Poisons Information Service – Edinburgh, Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom, 5 Clinical Pharmacology Unit, Centre for Cardiovascular Science, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom, 6 Office of the Pesticide Registrar, Government Department of Agriculture, Peradeniya, Sri Lanka

Resumen
Antecedentes: La intoxicación por pesticidas agrícolas es un problema importante de salud pública en el mundo en desarrollo, matando al menos a 250,000-370,000 personas cada año. Restricciones selectivas de plaguicidas en Sri Lanka en los últimos 20 años han reducido las muertes por pesticidas en un 50% sin disminuir la producción agrícola. Sin embargo, las decisiones reguladoras hasta ahora no están basado en la toxicidad humana de las formulas de  plaguicidas agrícolas, y si, sustitutivamente, en la toxicidad en ratas de laboratorio utilizando plaguicidas puros, no en sus formulas comerciales. El objetivo del trabajo fue determinar la toxicidad relativa en humanos de los plaguicidas agrícolas formulados, para mejorar la eficacia de la política regulatoria.

Métodos y hallazgos: Examinamos la letalidad de los diferentes plaguicidas agrícolas en una cohorte prospectiva (grupo de personas con una condición especial que son seguidas en forma prospectiva –hacia delante en el tiempo-) de pacientes con autointoxicación (casi todos suicidas) por plaguicidas que se presentaron en dos hospitales de Sri Lanka, desde abril de 2002 a noviembre 2008.

La identificación de los plaguicidas ingeridos se basó en la historia o la identificación positiva del envase. Se detectaron 9.302 suicidas con agrotóxicos. Un pesticida específico fue identificado en 7461 pacientes, 1841 ingirieron un plaguicida desconocido. En un subgrupo de 808 pacientes, la historia de la ingestión fue confirmada por análisis de laboratorio en el 95% de los pacientes.
Hubo una gran variación en la tasa de letalidad entre los pesticidas, de 0% a 42%. Esta marcada variación en la mortalidad se observó para compuestos químicos dentro de la misma clasificación de toxicidad de la OMS, y de los utilizados para indicaciones agrícolas similares.

Conclusión: Los datos de toxicidad en humanos contrastan fuertemente con la clasificación de la toxicidad de la OMS basado en la toxicidad de la rata. Basándose en esa toxicidad se hará la intoxicación por plaguicidas menos peligrosos.

El seguimiento continuo de los patrones de uso y toxicidad clínica de nuevos plaguicidas es necesario para identificar los plaguicidas altamente tóxicos en el momento oportuno.

Financiación: Este estudio fue apoyado por la Colaboración de Investigación Clínica en Toxicología del Asia del Sur, que es financiada por el Wellcome Trust de la Salud / Nacional y Consejo de Investigación Médica Internacional de Colaboración en Investigación GR071669MA. El patrocinador del estudio no participó en el diseño del estudio, recopilación de datos, análisis de datos, interpretación de los datos, o la redacción del informe.

Conflicto de intereses: ME ha recibido apoyo financiero para asistir a una reunión científica por un estudio financiado por Syngenta. NAB y AHD han recibido los gastos de viaje de Syngenta (fabricante de paraquat y otros plaguicidas) para asistir a las reuniones de un grupo de asesoramiento científico en relación a los estudios de nuevas formulaciones de paraquat.

Este trabajo es único por dos razones: la cantidad importante de casos analizados y su carácter prospectivo de seguimiento del grupo de pacientes específicos (Cohorte prospectiva).

Los autores reconocen que: Por desgracia, en la actualidad, las decisiones reglamentarias se basan en una clasificación de toxicidad de los plaguicidas asentada en DL50 oral en rata. La base científica para la extrapolación de esta clasificación a la intoxicación humana por plaguicidas de clase II es débil.

También destacan que: los roedores manejan los xenobióticos de manera diferente a los seres humanos, como un ejemplo, tienen mayor capacidad para la desintoxicación metabólica de los organofosforados. Y mientras los humanos intoxicados con estos agrotóxicos requieren cuidados intensivos, los roedores sobreviven sin ningún tratamiento en las investigaciones de científicas. Por ello no es claro que un plaguicida de baja toxicidad en roedores debe ser seguro en los seres humanos y viceversa.

Ante la necesidad de contar con información de toxicidad aguda en humanos de plaguicidas para complementar los datos de toxicidad en animales, ellos generan esta investigación.

La metodología de estudio fue básicamente observacional, se incluían los casos a medida que llegaban a algunos de los dos hospitales de referencia en la zona rural de Sri Lanka, envueltos en el estudio.; y se seguía la evolución de cada uno de ellos registrando al ingreso el veneno ingerido, eran todos mayores de 12 años.

La atención clínica siguió un protocolo estándar que hizo hincapié en la identificación de los pacientes intoxicados por plaguicidas que probablemente responden a los antídotos, en particular, organofosforados y carbamato. Todos los pacientes fueron vistos regularmente por lo menos cada 4 h. Hechos relevantes (intubación, convulsiones, muerte) se registraron prospectivamente. Los pacientes permanecieron bajo el cuidado de los médicos del hospital. Las decisiones sobre el tratamiento médico, la intubación y la transferencia de pacientes de cuidados intensivos se realizaron únicamente por el personal del hospital sobre la base de la condición clínica del paciente, y con independencia del equipo de investigación

Estadísticas: La tasa de letalidad fue definida como la proporción de muertes en los intoxicados con cada agroquímico identificado. La odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC) de las proporciones se calcularon mediante el método exacto binomial. La regresión logística se utilizó para calcular los (OR) ajustados y sin ajustar (por edad y sexo) para la muerte en relación con el pesticida más comúnmente ingerida (clorpirifos).

Resultados: Durante el período de estudio, 9.302 pacientes fueron admitidos después de  ingestión intencional de un solo pesticida. El agrotóxico ingerido pudo ser identificado por la historia en 7461 pacientes; otros 1.841 habían ingerido un plaguicida desconocido. Dentro del grupo de desconocidos, en 497 se reconoció haber tomado un inhibidor de la colinesterasa (ya sea una organofosforado o carbamato) sobre la base de un síndrome clínico típico anticolinesterásico, la atropina como medicamento importante, y / o medición de la inhibición de colinesterasa.
La historia clínica identificó correctamente el veneno ingerido en el 94,7% de estos suicidas.
En un subgrupo de la cohorte también hemos demostrado que  el análisis del  ensayo  confirmó la historia en el 92% de los pacientes sintomáticos con intoxicación por organofosforados.
Los pacientes eran predominantemente varones (67%) y jóvenes, la edad media fue de 28 años (rango intercuartil [IQR] 21 hasta 40). El tiempo medio de ingreso a los hospitales de estudio después de la ingestión fue de 4 h (IQR 3-7).
La mortalidad global para la auto-intoxicación por plaguicidas (incluidos los pacientes que habían ingerido un plaguicida no identificado) fue de 10,1% (IC 9,5-10,8).
Insecticidas con acción anticolinesterasa y los herbicidas paraquat, MCPA propanol y glifosato conformaron el 94% de los ingresos y el 98% de las muertes.
Paraquat, dimetoato y fentión fueron responsables por 17,6% del total de ingresos, pero el 47% del total de muertes.

Paraquat fue el más letal con 42.7% de casos fatales, Clorpirifos el más frecuente, con 1376 suicidas y una letalidad del 7.6%, Endosulfan menos utilizado tuvo una letalidad del 22.2%, Dimetoato fue muy usado como veneno para intentos de suicidios y genero 172 muertes: 20.6%. Glifosato genero 21 casos fatales con una tasa de letalidad del 2.4%.. La Abamectina, clasificado clase IV por la OMS tuvo una letalidad del 11.1%. Los fungicidas tuvieron una tasa global de 6.1 muertes por 100 casos de autoingestión.

Discusión: Paraquat(tasa de letalidad 47%), Endosulfan (22%) y Dimetoato(20.6%) están clasificados como toxicológicamente grado 2 por la OMS (moderadamente peligrosos) y demuestran la insuficiencia de esa clasificación basada en datos provenientes de ensayos en ratas. Deberian ser clase Ia y restringidos en todo el mundo.

En Sri Lanka, la retirada de todos los plaguicidas de clase I en 1995 y la retirada del endosulfán en 1998 coincidió con una reducción a la mitad del número de suicidios y la reducción fue aún mayor en las intoxicaciones mortales. Estas restricciones de plaguicidas se introdujeron sin ningún tipo de efectos adversos en los costes agrícolas.

En enero de 2008, los datos presentados en este trabajo junto con otros estudios, permitieron al gobierno de Sri Lanka tomar la decisión política de retirar el paraquat, dimetoato, y fentión. Los autores estiman que esta decisión generara entre un 33% a 65% de reducción en las muertes por intoxicación aguda.

Los datos son comparables en alguna medida con los resultados de estudios retrospectivos llevados adelante en la India y Taiwan.

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